Manejo del tratamiento de la angina según los mecanismos subyacentes identificados1

El enfoque farmacológico propuesto con agentes antianginosos antes de declarar el fracaso del tratamiento TMO (Terapia Médica Optima) para tratar la angina ha sido criticado como ambiguo e impreciso ¿Cómo podemos declarar óptimo el tratamiento médico si no tenemos claridad en cuanto a los elementos cruciales de magnitud, intensidad y duración de las terapias farmacológicas? Tal como se usó originalmente en el ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE), la TMO incluyó tanto intervenciones intensivas en el estilo de vida como todas las terapias farmacológicas que han demostrado individualmente que mejoran los resultados clínicos en ensayos controlados con placebo. Es importante destacar que el TMO se diseñó para incorporar la evolución temporal de las terapias modificadoras de la enfermedad que emanan de los ensayos clínicos aleatorios contemporáneos a medida que surgían nuevas pruebas científicas. Por lo tanto, la TMO representa un objetivo en constante movimiento destinado a reflejar las mejores prácticas actuales. También existe la necesidad de definir mejor los dos objetivos fundamentales de la TMO: Reducción de eventos cardiovasculares y Mejora en los síntomas y calidad de vida

Aunque múltiples ensayos aleatorios y estudios epidemiológicos han demostrado que las intervenciones farmacológicas y la modificación del estilo de vida previenen los eventos cardiovasculares, el papel de la terapia farmacológica para el control de los síntomas está menos definido. Identificando las opciones de tratamiento para pacientes con síndromes coronarios crónicos y angina estable  Es importante reconocer que la angina también puede ocurrir en ausencia de arteriopatía coronaria obstructiva. Por lo tanto, independientemente de si los síntomas isquémicos se deben a la aterosclerosis coronaria u ocurren sin estenosis epicárdicas que limitan el flujo, el manejo de pacientes con angina y sospecha de enfermedad de las arterias coronarias requiere pruebas de diagnóstico y manejo cuidadosos para investigar y dilucidar los mecanismos de los síntomas anginosos. Un principio rector importante es que el tratamiento sintomático debe dirigirse a la causa mecanicista subyacente del proceso isquémico, siempre que sea posible. En consecuencia, la elección de los agentes antianginosos está guiada por el mecanismo patogénico, así como por la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca. Para los pacientes cuya angina se origina principalmente por el esfuerzo y en quienes la presión arterial es normal o elevada, es apropiado el uso de bloqueadores β, antagonistas del calcio o nitratos. Por el contrario, para los pacientes cuya presión arterial es inferior a 100-110 mm Hg, o cuya frecuencia cardíaca es inferior a 60 latidos por minuto, el uso de otros agentes, como ivabradina, trimetazidina, podría considerarse una mejor opción terapéutica. Tratamiento antianginoso individualizado para el control de los síntomas: selección de agentes en función de los mecanismos prevalecientes de la angina (es decir, vasodilatación anormal, espasmo coronario o necesidad de reducción de la frecuencia cardíaca), hemodinámica (es decir, frecuencia cardíaca y presión arterial), comorbilidades, interacciones medicamentosas y pacientes.

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1.Published Online January 13, 2022 https://doi.org/10.1016/ S01406736(21)02045-6