Simposio SCC 2022: Repensando el abordaje óptimo del paciente con síndrome coronario crónico

A lo largo del tiempo las causas de mortalidad en la humanidad han variado de acuerdo con la tecnología y a los conocimientos científicos y médicos de la época. Hoy, no hay duda de que la enfermedad cardiovascular es el mayor verdugo de la humanidad. No solamente es el responsable número uno de las muertes a nivel mundial sino también de la morbi-mortalidad, así como de los cambios en la calidad de vida y las discapacidades de las personas en todo.1

Lo que hoy conocemos como síndrome coronario crónico es una entidad multifactorial, la cual no puede ser atribuida a una única causa. Tenemos por supuesto la enfermedad coronaria epicárdica, sin embargo, también juega un rol sumamente importante la angina microvascular y la angina vasoespástica. Los mecanismos de acción de estas entidades pueden solaparse unos con otros, por lo cual, lo que los estudios han demostrado es que a la fecha no existe un tratamiento único óptimo que pueda ser utilizado en absolutamente todos los pacientes de la misma forma.2,3

La cardiología intervencionista prometió hace 50 años ser la solución a la enfermedad, pero muchos estudios como el ISCHEMIA u ORBITA, nos han hecho preguntarnos que esperamos de las diferentes estrategias terapéuticas. Cambiar el abordaje es importante tal como establecer objetivos en los tratamientos intervencionistas y terapéuticos que ofrecemos al paciente. Se debe explicar que los tratamientos intervencionistas no van a realizar un cambio significativo en la sobre vida del paciente evaluando a 10 años, excepto en angina refractaria o síndromes agudos.4,5

Se ha realizado en los últimos años un abordaje escalonado para el tratamiento del síndrome coronario crónico, usualmente iniciando con la valoración sintomática del paciente y la adición de beta bloqueadores. Dependiendo de parámetros clínicos como la presión arterial, la frecuencia cardíaca o la persistencia de la angina se continúan agregando otros agentes, usualmente hemodinámicos, y luego agregar agentes metabólicos. Sin embargo, se ha evidenciado que el uso de dos agentes hemodinámicos en combinación no ofrece un real beneficio en cuanto a la morbi-mortalidad y los síntomas en los pacientes. En ocasiones incluso pueden ser deletéreos, por lo tanto, el abordaje óptimo trata de evidenciar y atacar el mecanismo específico de la enfermedad por el cual el paciente está sufriendo angina, de forma segura.3,6,7

Basado en el estudio ISCHEMIA, sabemos que un paciente con angina crónica estable durante los próximos tres meses no va a tener un cambio significativo en la aparición de eventos cardiovasculares mayores. Una vez iniciado un tratamiento base con betabloqueadores en la mayoría de los pacientes, debe realizarse una evaluación corta al cabo de 1 o 2 meses para posteriormente agregar una segunda droga, preferiblemente del grupo de acción metabólica como lo es Trimetazidina, preferiblemente en dosis única de acción prolongada.4

Dentro de los fármacos de acción metabólica, cabe señalar que la Trimetazidina, en especial la presentación de Trimetazidina LP 80, ha demostrado reducir significativamente los ataques de angina y por consiguiente el uso de nitratos de acción corta; mejorar la tolerancia y capacidad de ejercicio, así como demostrar una mejoría importante en la calidad de vida de los pacientes.8

Un punto importante en el tratamiento del síndrome coronario crónico es la adherencia alrededor del 40% de los pacientes independientemente de la estrategia de revascularización sufren síntomas secundarios a la mala adherencia a su terapia cardiovascular se ha evidenciado ampliamente en los últimos años que el uso de fármacos favorecen la disminución del abandono terapéutico mejoran los síntomas asociados a la falta de adherencia y al haber una adherencia mayor contribuyen a una disminución de la morbi-mortalidad.9

SCAC-08/22-DM-181-VAS – For professional healthcare use only

1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)

2. Ferrari R et al. Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina. Nat Rev Cardiol. 2018;15²:120-132​

3. 2019 ESC Guidelines

4. International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches – ISCHEMIA

5. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial

6. Fox KM et al. The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of atenolol, nifedipine SR and their combination on the exercise test and the total ischaemic burden in 608 patients with stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart J. 1996;17¹:96-103​

7. Combination therapy with metoprolol and nifedipine versus monotherapy in patients with stable angina pectoris. Results of the International Multicenter Angina Exercise (IMAGE) Study

8. Effectiveness of Long-acting Trimetazidine in Different Clinical Situations in Patients with Stable Angina Pectoris: Findings from ODA Trial

9. International Observational Analysis of Evolution and Outcomes of Chronic Stable Angina: The Multinational CLARIFY Study